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CPF/CNPJ
RG/ORGÃO/DATA EXPEDIÇÃO
Tempo de habilitação
Data Nascimento
Estado Civil
Profissão
Banco Correntista
Endereço/CEP de pernoite/Risco
Relaçao Segurado x Proprietário do veículo
Dados do proprietário do veículo
Nome do proprietário
CPF do proprietário
Dados do principal condutor (dirige 85% ou +)
Segurado/Proprietário é o mesmo?
Sim
Não
Relação Segurado x Condutor
Nome Condutor
CPF Condutor
Data Nascimento Condutor
Estado Civil Condutor
Tempo Habilitação Condutor
Outros condutores além do principal
Pessoas entre 18 e 25 anos?
Sim, dirigem.
Não dirigem
Garagem / Estacionamento
Onde tem garagem/estacionamento fechado?
No Apartamento com portão controle remoto
Na Casa com portão controle remoto
No Apartamento portão manual
Na Casa portão manual
No Trabalho
Na faculdade
Outros veículos na residência do Segurado?
Quantos veículos na residencia?
Uso do veículo
Uso o veículo para
Lazer
Trabalho
Lazer e trabalho
Comercial
Comercial/visita clientes
Dados de renovação da apólice
Seguro novo ou renovação?
Vencimento da apólice
Houve sinistro nesta vigência?
Enviar cópia de apólice
Dados do Veículo
Marca/Modelo
Ano/Modelo
Numero de Portas
Placa
Chassi
Possui Kit Gás? Informar valor.
Opcionais/Acessórios, discriminar
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